问诊的内容
一、 一般情况
姓名、年龄、性别、婚姻、职业、籍贯、住址等
了解一般情况,可取得与疾病有关的资料。
不同年龄、性别、籍贯、职业,往往有不同生理状态和病症。
如:
◎妇女患者年龄、已婚未婚等情况对判断月经及有无孕等有意义。
◎长江以南某些省市的江湖岸区有血吸虫病,桑蚕地区多钩虫病。
◎某些疾病如矽肺、铅中毒、汞中毒等,则多与职业有关。
◎问清病人住址,对于进行追访,也十分重要。
二、 主诉 Chief complaint
主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间。
(一)主诉的性质可有各种各样,包括 感觉异常(如头痛、发热等)
功能障碍(如吞咽困难、瘫痪等)
形态改变(如水肿、肿块)等。
(二)记录主诉时,文字必须简明扼要,例如“腹痛、腹泻两天”。
(三)若主诉包括前后不同时间出现的几个症状,则应按其发生的先后排列,
如“活动后心慌、气喘五年,下肢水肿半月”等。
(四)问主诉时要耐心倾听、仔细询问,明确其主要症状或就诊的主要原因后再记录。
(五)通过主诉可初步估计疾病属于哪个系统及其性质与缓急等,为进一步明确诊断和 治疗指明方向。
三、现病史 History of the Present Disease
现病史是指从发病至就诊时疾病发生,发展及变化的全过程。
(一)起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓、原因或诱因。
(二)主要症状的特点:应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度等。
(三)病情发展与演变:
1.起病后病情呈持续性还是间歇性发作,
2.是进行性加重还是逐惭好转,
3.缓解或加重因素等。
-67- (四)伴随症状:应详细询问各伴随症状出现的时间、特点及演变过程,了解各伴随症 状间的关系。
(五)诊治经过:发病后所做的检查、诊断及治疗的主要经过。
(六)一般情况和现在症状:
1.发病后的精神状态,
2.有无寒、热、自汗或盗汗,
3.头身有无不适,
4.体力,食欲、大小便,睡眠及体重改变等。
四、既往史 Past History (Anamnesis)
既往史包括病人过去的健康状况以及曾患疾病,尤其与现在疾病有密切关系者,应详 细询问,作为诊断现有疾病的参考。
(一)平时的健康状况,如强壮、素健、体弱等。
素体肝阳上亢者──易患中风病;
患有癫狂病者──常因精神剌激而复发。
素体虚弱──就应慎用攻下;
素体阳盛──用药则宜偏凉。
(二)预防接种及传染病接触史, 对过去曾患疾病的诊断和治疗,应按发病年月顺序 记载,对诊断病名应加引号。
(三)过敏、外伤及手术史等。
五、个人生活史 Personal Life History
指患者日常生活、工作等方面的有关情况。
(一)出生地、居住地、经历地,尤应注意是否到过地方病或传染病
流行地区;
(二)生活习惯、饮食嗜好、劳逸起居等;
与发病有关的职业、工种、劳动条件、毒物接触史等。
如饮食方面偏食五味,常导致脏气偏盛偏衰。
喜热恶凉者,多属阴气偏盛;喜凉恶热者,多属阳气偏盛。
生活艰苦,劳倦太过, 则多见劳伤病证。
(三)婚姻及月经生育史:
婚否? 结婚年龄? 生育年龄?
月经初潮、周期、经期、经量、色泽、性质。
经期天数
初潮年龄───────绝经年龄或末次月经时间
周期天数
六、问家族史 Family History
(一)病人直系亲属的健康状况,曾患何病;
(二)特别应注意有无遗传性疾病及可能与遗传有关的疾病,
(三)若已死亡则应问明死因及年龄。
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